Affection de longue durée : qu’en est-il de la prise en charge ?

Les affections de longue durée (ALD), comme leur qualification le laisse entendre, peuvent être véritablement handicapantes. Les répercussions sont perceptibles sur votre vie en général, mais aussi et surtout, d’un point de vue financier.

En effet, le coût des médicaments prescrits peut être conséquent en raison du traitement à long terme. Heureusement, il existe des dispositifs de prise en charge pour couvrir vos besoins.

Qu’est-ce qui est qualifié d’ALD ?

Une ALD est une maladie chronique ou grave. Elle implique un arrêt de travail et un traitement onéreux d’au moins 6 mois. La liste de ces affections est donnée par le ministère de la Santé. Elle peut être scindée en deux :

• les ALD non exonérantes (comme l’épilepsie, la maladie coronaire, l’arthrose et le glaucome),
• les ALD exonérantes.

Ces dernières comptent 30 maladies. C’est pourquoi on utilise la dénomination de « ALD 30 ». Dans cette catégorie, vous avez entre autres l’AVC invalidant, la maladie d’Alzheimer, le cancer et la maladie de Parkinson.

D’autres maladies ne figurant pas sur la liste principale des affections de longue durée sont également considérées comme des ALD. Elles sont inscrites dans la liste ALD 31.

Par exemple, vous avez l’asthme, la maladie de Paget, ainsi que les ulcères chroniques. Dans un cas de polypathologie, où le patient est atteint de plusieurs maladies invalidantes, la liste à consulter est l’ALD 32.

Cet homme envoie un courrier pour demander un remboursement à la CPAM de Montpellier dans le cadre de son affection de longue durée.

Comment se déroulent les remboursements de la CPAM en ALD ?

Pour que vous puissiez prétendre aux différents dispositifs ALD, vous devez disposer d’une ordonnance signée par un médecin. Ce document est indispensable, en plus des feuilles de soins.

Vous devez également suivre le traitement à la lettre pour que vos charges médicales soient remboursées. Le remboursement dépend du montant de celles-ci et du type d’affection.

Les affections exonérantes

Le remboursement des frais médicaux liés aux affections exonérantes se fait en totalité, suivant le plafond établi par la Sécurité sociale. Vous n’avez pas de reste à charge après que le remboursement ait été effectué par l’Assurance maladie. Vous bénéficiez aussi du tiers payant.

Pour demander un remboursement des affections exonérantes, c’est l’ordonnance bizone qu’il faudra utiliser. Comme son nom l’indique, elle comporte deux zones :

• la plus haute concerne les soins pris en charge à 100 %,
• la partie basse est relative aux soins supplémentaires, non associés à l’ALD.

Dans ce cas, ce sont les taux habituels de la Sécurité sociale qui s’appliquent. Toutefois, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale, les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier sont à votre charge. Les deux derniers peuvent, néanmoins, être pris en charge par votre complémentaire.

Les affections non exonérantes

Cette catégorie fait référence aux maladies qui nécessitent un arrêt de travail et/ou des soins continus sur une durée déterminée, mais supérieure à 6 mois. Dans ce contexte, le ticket modérateur s’applique. En d’autres termes, le remboursement suit le taux imposé par la Sécurité sociale.

En plus de l’interruption de travail, vous bénéficiez d’une prise en charge des frais de transport relatifs à l’ALD. Au-delà du 6e mois, vous pouvez toucher des indemnités journalières, sous accord du médecin-conseil. Par ailleurs, votre arrêt de travail ne doit pas excéder 3 ans. Passé ce délai, vous devrez reprendre votre travail.

Des aménagements spéciaux peuvent être mis en place pour que vous puissiez travailler dans de bonnes conditions. En cas d’invalidité, une pension vous sera versée. Le montant de celle-ci est calculé en fonction de votre taux d’incapacité de travail.

Fin d’une période d’affection de longue durée : que se passe-t-il ensuite ?

Il faut savoir qu’un dispositif ALD est valable sur une durée limitée, variant suivant l’affection. Un mois avant son échéance, vous recevrez un courrier. Deux situations peuvent alors se présenter.

Renouvellement de votre prise en charge

Si votre maladie persiste, votre prise en charge vous sera encore nécessaire. Pour cette raison, vous devrez la renouveler. Ce renouvellement est valable sur une durée équivalente au délai initial. Pour les ALD 30, il est valable sur 10 ans, tandis que pour les ALD 31, la prise en charge dépend de la décision du médecin et du service médical de l’Assurance maladie.

Elle n’est soumise à aucune condition, tant que votre état de santé ne s’améliore pas, ou dans le pire des cas, s’aggrave. Quoi qu’il en soit, le renouvellement de la prise en charge devra être confirmé par votre médecin traitant.

Notez que le dispositif ALD est renouvelé automatiquement pour les patients de 80 ans et plus, atteints de l’une ou de plusieurs maladies citées dans la liste officielle des ALD. Dans ce cas-là, vous recevez une notification du service médical de votre Caisse d’assurance maladie.

Si vous n’avez pas encore atteint cet âge, le renouvellement de votre prise en charge se fera selon votre maladie. Il se fait automatiquement par l’Assurance maladie (cas de 17 ALD en particulier) ou par votre médecin traitant, sous présentation de justificatifs pertinents. Cette opération peut être faite via le site internet de l’Assurance maladie.

Suivi post-ALD

Dans un autre cas de figure, vous devez considérer que les ALD ne sont pas forcément incurables. Certaines maladies peuvent, en effet, se stabiliser. De ce fait, vous n’aurez plus besoin de traitement lourd et coûteux. Toutefois, un suivi médical peut toujours être utile pour surveiller votre état de santé. Dans ce cadre, vous pourrez passer différents examens biologiques ou d’imagerie.

Même si vous n’êtes plus sous traitement actif, les examens de surveillance de votre état de santé constituent une charge pour votre portefeuille. Pour alléger les dépenses, vous avez droit au suivi post-ALD. Cette prise en charge peut être accordée par votre Assurance maladie, après diagnostic du médecin. Ce dernier peut également faire une demande anticipée, sous présentation d’une ordonnance valable.

Le suivi post-ALD est accordé une fois que votre Caisse d’assurance maladie vous l’accorde par le biais d’une notification écrite. Il est établi sur une durée de 5 ans. Vous pourrez toujours le renouveler, tant que vous n’êtes pas complètement rétabli. À chaque examen, vous devrez présenter le document pour pouvoir recevoir votre remboursement.